Formulaire pour le bottin
de référence du CFPPERQ

En complétant ce formulaire, je souhaite faire partie du bottin de référence des services psychothérapeutiques du CFPPERQ.

Coordonnées professionnelles qui seront données en cas de demande de services
Prénom/Nom 

Adresse professionnelle

Ville / Province

Code postal
Téléphone

Autre numéro de téléphone

Télécopieur

Courriel

 
Dans quel milieu travaillez-vous à titre de psychothérapeute ?
Si autre précisez

Si vous travaillez dans un bureau privé ou dans un centre, veuillez indiquer la raison sociale du bureau ou du centre

Quelles sont vos spécialités ?
(jeu, dépendance affective, deuil, anxiété,etc)

Quel type de clientèle desservez-vous ?
(enfant, ado, adulte, couple, famille, etc)
Quels types de services offrez-vous ?
(groupe, individuel, entreprise, etc)